El Corazón
Jesus! Dit gant werk ! ¡Jesús, esto va a funcionar!

Dicha en afrikaans, la frase resonó como un grito de victoria en un quirófano del hospital de Groote Schurr en Ciudad de El Cabo, en Sudáfrica. Era el demingo 3 de diciembre de 1967, a las 5 h y 52 minutos de la mañana. Inclinado sobre el tórax abierto de su paciente un cirujano de 45 años, Christiaan Neethling Barnard, mira, con incredulidad, cómo late el corazón que acaba de implantar en lugar, y en el sitio, del de Louis Washkansky, el receptor, un comerciante de ultramarinos de 54 años, llegado al término de su vida. El corazón trasplantado provenía de una mujer de 25 años, Denise Anne Darvall, mortalmemente herida en un accidente de circulación unas horas entes.

Es el primer trasplante de un corazón humano efectuado en el mundo: la operación ha durado cuatro horas y tres cuartos.

Lo noticia estalla como uno bomba en el escenario muy controvertido de la cardiología quirúrgica de los años sesenta. Pero desborda ampliamente el círculo de iniciados y provoca uno efervescencia sin precedentes en los medios de comunicación. Percibido a escala planetaria como uno de los grandes acontecimientos de esta segunda mitad del siglo XX, su repercusión no se corresponderá con la propia naturaleza del órgano, simple bomba, si bien es cierto que sofisticada, pero dotada, en la creencia popular, de una dimensión afectiva donde se mezclan creencias, sentimientos, fetichismo... La personalidad del héroe, Chrlstiaan Barnard, todavía anónimo durante unas horas, no es ajena a lo que parecía un milagro, en el sentido etimológico de mirari, maravillarse, y del que el primero en alegrarse es el "Beneficiario del milagro", agradecido, filmado mientras tararea a media voz su canción preferida...

La sorpresa, no obstante, no es igual para todo el mundo. Un gran número de especialistas esperaban este acontecimiento, por el cual se habían preparado muchos equipos.

Desde hacía aproximadamente un año, a falta de estar programado, el trasplante cardíaco estaba anunciada. Para ellos, el elemento de sorpresa era sobre todo de orden geográfico. El primer trasplante cardíaco habría podido, y habría debido -dicen estos mismos iniciados- realizarse a decenas de miles de kilómetros de allí, en Stanford, en California... si no fuera por la torpeza y la inercia de una administración federal para conceder el approval o autorización que permitiría realizar la operación y, quizá, el riesgo de desafiar la recelosa pudibundez de una parte de la opinión pública americana.
Denise Darvall, la primera "donante mujer" de un corazón humano.

¿Cómo se ha llegado a esta situación?

Para entenderlo, hay que recordar el estado de la cirugía cardíaca en aquella época. Una vez puestas a punto y cuidadosamente utilizadas las técnicas operatorias a corazón cerrado (sir Henri Souttar, 1925; Robert E. Gross, 1938; Clarence Crafoord, 1944 y Alfred Blalock, 1945; Charles Bailey, 1948), los especialistas topan contra un muro: cómo acometer con eficacia las malformaciones complejas en un músculo cardíaco que se vaciaría de su sangre y quedaría inerte, desprovisto temporalmente de sus contracciones. Se podría entonces hacer cualquier cosa: abrirlo, repararlo, y hacerlo funcionar otro vez.


Louis Washkansky, el receptor del corazon de Denise D., con su mujer e hijo, antes de la operación.
Para poder hacer esto, es necesario confiar la circulación de la sangre y su oxigenación a un aparato externo, conectado a una vena que conduce la sangre y a una arteria que la recupera. Con esta hipótesis, las funciones circulatorias y respiratorias estarían garantizadas, durante la duración de la intervención, por una máquina situada fuera del cuerpo. El corazón, colocado así provisionalmente fuera del circuito vascular, podría ser operado en los mejores condiciones con "circulación extracorpórea.

La idea era revolucionaria, sobre todo en 1813, cuando el francés Le Gallois la expresa por primera vez, y luego es adoptada por Stenon, Bichat y Kay en la primera mitad del siglo xx.


Washkansky después del trasplante, en su cama del hospital.

Radiografía de su torax

Posteriormente, Edouard Brown Sequard, más conocido por sus trabajos sobre la médula espinal, demuestra que los músculos de los individuos guillotinados, en fase de rigidez cadavérica, ya no pueden responder a una estimulación eléctrica y que esta función puede ser reactivada durante algún tiempo por medio de la perfusión de sangre oxigenada. En el transcurso de célebres experimentos, espaciados entre 1848 y 1858, Brown-Sequard inyectó su propia sangre a asesinos decapitados...

En 1885, Von Frey y Gruber construyen el primer dispositivo complejo de perfusión ex vivo de órganos aislados, y su máquina es el antecedente de los circuitos que se denominarán posteriormente corazón-pulmón artificial o máquina para la perfusión de órganos.

Algunos autores contribuyen a perfeccionar este equipo, para el descubrimiento fundamental, en este terreno, se debe a Mac Lean, Howell y Holt, que introducen los anticoagulantes como lo heparina (1916-1918), que harán que sea funcional. En 1935, Carrel, que había interrumpido sus investigaciones experimentales sobre los trasplantes de órganos, incluidos los cardíacos, que le habían valido el Premio Nobel en 1912, presentaba a la prensa las conclusiones de los trabajos efectuados junto con Charles Lindbergh, el héroe de la primera travesía aérea del Atlántico. Informaban de la supervivencia de órganos aislados gracias a una bomba de circulación. Por primera vez, gacetilleros entusiastas pero mal informados hablaron imprudentemente de "corazón artificial", ¡concepto quimérico para la época! Todavía en la actualidad, ningún aparato puede utilizar esta denominación...


John Gibbso, el padre del "corazón artificial"
denominado actualmente sistema de circulación
extracorpórea (CEC)

Christian N. Barnard, cirujano cardiovascular
de la ciudad de El Cabo.

La máquina que permitirá lo cirugía a corazón abierto está, sin embargo, a partir de ahora, muy próxima. John H. Gibbon la construyó, a base de piezas y de trozos, algunos de ellos comprados a los traperos. Los gatos abandonados que captura por la calle -a riesgo de ser llevado a prisión- le sirven como animales de experimentación. Junto con su mujer, pone a punto, después de dieciséis años de intenso trabajo, un equipo que se parece de lejos a una refinería de petróleo en miniatura, pero que funciona de manera satisfactoria. Los resultados experimentales son alentadores, hasta el punto de que en mayo de 1953, en Boston, Gibbon opera a su primer paciente, un bebé de 15 meses, afectado por unas malformación de las aurículas cardíacas. Es un fracaso. Las causas no están claras, probablemente se trata de una suma de factores: una indicación incierta fundada en un diagnóstico erróneo, un caso desesperado más allá de cualquier recurso terapéutico, como sucede a menudo en el caso de uno "primera vez"

Pero, el 6 de mayo de 1954, es el éxito: una muchacha puede ser operada de una comunicación anormal entre las dos aurículas. Más tarde, los resultados son inconstantes y John Gibbon cederá la iniciativa a sus discípulos.

Nos desplazamos entonces de Boston a Rochester en el estado de Minnesota, donde John Kirklin utiliza el corazón artificial de Gibbon en la Clínica Mayo con resultados notables que contribuirán ampliamente a la reputación de esta institución.

Más importante aún, en Minneappolis, a un centenar de kilómetros de allí, un cirujano fuera de lo común, C. Walton Lillehei, el hermano mayor de Richard, que se distinguirá más tarde en el trasplante pancreático y el trasplante intestinal, opera con una técnica de circulación cruzada: un individuo sano voluntario (habitualmente el padre o la madre del operado) garantiza la circulación y la oxigenación de la sangre del paciente (la mayoría de los veces un niño) por un simple sistema de canalización de los arterias y de los venos entre una y otro; los pulmones y el corazón del individuo " cruzado" aseguran la oxigenación y la circulación de la sangre del operado.
Uno de los primeros aparatos CEC.

El primer éxito con este método se remonta al 26 de marzo de 1954. Otros cuarenta y cinco pacientes serán operados según esta técnica con resultados variables que parecen difíciles de mejorar, razón por la cual Lillehei se desplaza hacia la mecánica. Sus ayudantes, Richard de Wall junto con R.L Varco, desarrollan un oxigenador operatorio a partir de 1956, que Lillehei utiliza con su habilidad habitual. Los resultados siguen estando gravados, no obstante, con una alta mortalidad de casi el 50%, lo que no desespera al cirujano, que continúa sin desanimarse. En todas partes, numerosos equipos adoptan esta tecnología, y las intervenciones "a corazón abierto" se multiplican; así, en París, Charles Dubost realiza, en diciembre de 1955, la primera intervención europea, mientras que Marion en Lyon, Kunlin y Vaysse en París, Dagliotti en Italia... y otros en Inglaterra, en la URSS, en el Japón y en los Estados Unidos contribuyen con su experiencia al progreso del método.


Christian Cabrol, que efectuó el primer trasplante cardiaco en Europa.
Pero en esta época, en Minneapolis, en torno a Lillehei, encontramos un grupo de residentes y becarios que van a "hacer" el trasplante cardíaco, y que recuerdan el grupo formada por Kunlin, Fontaine, De Bakey y Dos Santos alrededor de René Leriche, en Estrasburgo, en 1935 (que establece las bases de la cirugía vascular que nace de los principios enunciados por Alexis Carrell): se trata de un americano de 32 años de ánimo equilibrado, Norman Shumway, nacido en una familia francesa saboyana ("Chamois"), de un sudafricano de 34 años, Christian Barnard, alto, desgarbado, zurdo y reservado, y de un francés de 31 años, Christian Cabrol, brillante y trabajador, que viene de París, acompañado por su esposa anestesista.

Todos ellos descubren un nuevo aspecto de la fisiología cardiaca, que evolucionará hacia el concepto de protección miocárdica pero que, por el momento, bajo el impulso de P.G. Eigelow de Toronto y de John Lewis, Se limitó a disminuir el metabolismo del corazón refrigerando el conjunto del organismo. Es la cirugía en condiciones de hipotermia. Detener el corazón, otro objetivo buscado, se logrará por medio de la inyección de potasio que paraliza el músculo todo el tiempo necesario para la operación. Esta técnica de "cardioplejía" propuesta por John Kirklin incluye hacer que el corazón vuelva a funcionar con ayuda de un choque eléctrico que provoca la reaparición de las contracciones.

Es difícil imaginar los trabajos experimentales que dan pie a esta realización y en qué medida los médicos y cirujanos en 1956-1957, al desviar la circulación del corazón y detener sus latidos, flirteaban con la muerte, en su acepción clásica: la detención del corazón ya no era sinónima de muerte. Un individuo podía vivir aun en el caso de que su corazón hubiera estado parado durante minutos u horas; o la inversa, un individuo muerto podía, en circunstancias muy particulares, tener un corazón que continuaba latiendo. Si no se admitía este concepto fundamental, jamás sería posible extraer un corazón para trasplantarlo a otra persona.
John Kiklin, que utilizó la máquina de Gibbon en Rochester y propuso, además, la cardioplejía en la cirujia cardiaca.

A partir de esta época, junto a sus trabajos experimentales y clínicos, Norman Shumway se dedicará a transmitir la idea. Esto dedicación no es la menor de sus contribuciones en el campo del trasplante cardíaco. Y era necesario contar con el tiempo.


Norman Shumway, que junto con Richard Lower, puso a punto la técnica del trasplante cardiaco.
Casi diez años más tarde, al acudir a una reunión sobre los aspectos médicos y éticos del trasplante en Londres, Thomas Starzl, otro ilustre cirujano trasplantador, entonces con 39 años de edad, marchaba "confiada, segura de todo", a un congreso que abandonará "Seguro de nada…"

Opuesto como muchos otros al concepto de donante cadáver "con corazón latiente", comprende el concepto de muerte cerebral popularizada en los Estados Unidos por el comité ad hoc de Harvard. La ley se oponía a este tipo de actitud, y Warren Burger, que sería más tarde presidente del Tribunal supremo de los Estados Unidos, destacaba en 1967: "No es cometido de la ley el tener que estar de acuerdo con la ciencia... la ley no hace descubrimientos como ustedes los científicos, la ley evoluciona y evoluciona lentamente.

Debe dar una respuesta a un problema, más que anticiparse a él". Sobre este punto, la ley iba a evolucionar y a responder a esa demanda de reconocimiento de la muerte cerebral a principios de 1968. Quién sabe. Es posible que la resonancia del primer trasplante cardíaco en el mundo, el 3 de diciembre de 1967, haya contribuido a "hacer evolucionar" la ley.


Barnard, De Bakey y Kantrowitz.

Walton Lillehei, uno de los más prestigiosos cirujanos
de los Estados Unidos que, junto con R. de Wall, mejoró
la máquina de Gibbon

La aportación técnica de Norman Shumway y de Richard Lower

Señalemos previamente que, como en el caso de los primeros trasplantes renales experimentales, los primeros trasplantes cardiacos en el perro se efectuaron implantando el órgano en el cuello del animal (A.A. Luisada y A. Marcus, Chicago, 1954), después de que Mann en 1933 hubiera adoptado, modificándola, la técnica del trasplante "heterotópico" puesta a punto por Carrel y Guthrie, a partir de 1905. En 1960, instalados en la universidad de Stanford, en Palo Alta en California, Norman Shumway y Richard Lower comienzan una larga serie de trasplantes cardíacos en el perro, regularmente coronadas por el éxito. Esta experimentación animal permitirá la puesta a punto de una técnica utilizable en el hombre, técnico que, con algunas modificaciones menores, aún está vigente actualmente.

"El papel determinante de Shumway y Lower -explica Christian Cabrol se debe a dos contribuciones importantes: la simplificación de las anastomosis y la conservación del corazón implantada durante la realización de las anastomosis. En el perro que hace el papel del enfermo al que se le va a sustituir el corazón, se instala una circulación extracorpórea entre dos conductos venosos cavas que se hacen pasar por la aurícula derecha y una sonda arterial colocada en la aorta... Se puede entonces extraer el corazón, seccionando los vasos que lo unen al organismo. En las técnicos anteriores esta sección se practicaba en medio de todos los conductos venosos, venas cavas y venas pulmonares. Después de la extirpación del corazón enfermo, quedaban así dos arterias y seis venas para anastomosar.

La genial astucia de Lower Shumway fue reducir la pared posterior de las aurículas derecha e izquierda, que reciben respectivamente las venas cavas y las venas pulmonares.


Mike Kasperak, el héroe desafortunado del primer trasplante cardiaco de Norman Shumway.

Así, en lugar de tener que anastomosar seis venas estrechas y frágiles, sólo quedaban por suturar dos cavidades amplias de pared sólida... El segundo acierto de Shumway fue sumergir el corazón del donante (el órgano a trasplantar), desde el momento de su extracción, en un suero fisiológico frío a 4°C: La temperatura del miocardio desciende así a aproximadamente 100C: su metabolismo disminuido le permite soportar la privación de oxigeno durante el tiempo necesario…" En silencio, otros equipos, en los Estados Unidos y en Europa se dedican al mismo trabajo experimental que Shumway, observado, todo hay que decirlo con más indiferencia que interés científico...


Una instantánea de Norman Shumway operando a Mike Kasperak, tomada por uno de los miembros del equipo del cirujano de Stanford
En los años sesenta Shumway describió, no sin humor, a Christian Cabrol, su antíguo compañero del equipo de Lillehei, la acogida dedicada a sus primeras experiencias "Cuando, junto con Lower, presentamos nuestros primeros resultados de trasplantes cardíacos en el perro en un gran congreso, no había nadie en la sala... salvo yo que escuchaba o Lower hablar desde la tribuna, y el proyeccionista detrás de su aparato de proyección de las diapositivas.

El propio presidente había abandonado su asiento. ¡También es cierto que nuestra intervención era la última... a final de sesión".Sin embargo, este proyecto de trasplante cardíaco humano permanecía en el aire: a lo largo de los años, maduraría como un fruto en el árbol del conocimiento. ¿Quién osaría acogerlo el primero?.