El futuro de los trasplantes

¿Y ahora, hacia dónde va el trasplante? ¿Cuál será su futuro? ¿Oué perfil presentará? ¿Paro qué resultados?

A esta cuestión, estaríamos tentados de responder:

nadie sabe nada... Si bien no creemos demasiado en las previsiones en medicina, aunque algunos los hayan hecho sumamente exactos píénsese en Carrel), podemos aventurar algunas hipótesis, a condición de que se basen en hechos expuestos en trabajos en curso.

Desde este punta de vista, podemos pensar en varios aspectos de la cuestión, una de las cuales, el de la utilización de nuevas irmunosupresares, ha sido estudiado en el capitulo anterior. Veamos las otros.

¿Facilitarán los órganos artificiales de apoyo o de espera los trasplantes del mañana?

¿Permitirá la puesta en práctica de otros procedímientos técnicos extender los programas de trasplantes?

¿Se resolverá el problema de fondo del trasplante, hacer que el receptor sea tolerante al injerto y hacer que el injerto sea tolerable por el receptor?

¿Será un día posible el xenotrasplante

¿Acabará la curación médica y/o quirúrgica de las enfermedades que justifican un trasplante en algunos casos, con las esperanzas de la cirugía del trasplante?

La prevención de estas mismos enfermedades, ¿la hará desaparecer totalmente en el futuro?

Una hojeada a cada uno de estos puntos nos permitirá tener una idea de la que quedo par hacer, más allá de lo que se ha hecho.

Hacia nuevos órganos artificiales

A la espera del nacimiento del inmunosupresor "ideal", los trasplantadores o, más exactamente, los que se interesan en determinados órganos del corazón principalmente, el pulmón y el riñón, continúan pendientes de los constructores de órganos artificiales, can la esperanza de poner a disposición de sus pacientes un aparato de altas cualidades técnicos similares o los del Koll inventó para los pacientes can insuficiencia renal. Esta ingeniería biológico no ha dicha, ni mucha menos, su última palabra. En primer lugar, el corazón. T.E. Oaks y W.S. Píerce hacen el balance de la utilización de las bombas de asistencia ventricular y del corazón artificial "total", en relación con el trasplante cardíaco, con fecha 1 de enero de 1990: 544 pacientes, en 32 centros americanas y 34 repartidas par el resto de continentes, se han beneficiado de esta asistencia provisional o definitiva. A la gran mayoría 436 pacientes se le ha aplicado esto asistencia antes del propia trasplante y al resto los pacientes después por diversos motivos. Hemos esbozado antes las primeros ensayos de algunos tipos de estas aparatos, sus éxitos y sus fracasos. Ouizá vale la pena precisar la situación actual.

Tras la prohibición dictada por la FDA el 11 de enero de 1990 de utilizar en el territorio de las Estados Unidos el corazón orificio jarvick 7, el NIH daba, a finales de 1991, su aval o otros procedimientos que utilizan bombas centrifugas con mando eléctrico (Biomedicus, Sarns), reumáticos Symbion, Thoratec o con mando electromagnético Novacor estos últimos parecen los más prometedores puesto que son implantadas, y la fuente de energía una batería, actualmente extracorpórea, es fácilmente implutable" D. Loisande. Por el momento, en algunas modelas Wermedícsl, un cable trarsoutáreo unido a una consola permite trasmitir la energía al corazón auxiliar implantado, para está previsto que, en un futuro próximo, dos "cinturones" eléctricas, una de ellos colocada bajo la piel del portador de la prótesis y el otro en el exterior, permitirán el pasa transcutáneo de la energía eléctrica, haciéndose el ajuste de ésta, gracias o un telesístema, hasta el sistema de control miniaturizado, implantado no lejos de la propia prótesis.

La autorización del NIH fue precedida, en julio de 1988, por una decisión anunciada par el doctor Claude Lenfant, director del NIH, según la cual se establecerían cuatro programas de investigación para la puesta o punto de un corazón eléctrica "total" en las Estados Unidas -los primeros ensayos en el hombre están previstos para 1995.

Mientras tanto, han continuado las implantaciones de bombas cardíacas autonomas": en mayo de 1991, en Houston, una bomba, fabricada por la firma Thermo Cardiosystem, que funciono por medio de pilas insertados en el interior de un motor eléctrico y que puede ser soportado durante dos años por un paciente o la espera de un trasplante cardíaco, es implantado en un paciente que se halla precisamente en esto situación; en septiembre, el equipo de O.H. Frazíer implantaba una prótesis de asistencia ventricular izquierda en un paciente de 30 años que padecía de una grave cardiopatía. Este corazón ayudante funciona gra cías o una batería externa instalada en la axila del paciente y que transmite la corriente eléctrica al motor de la prótesis por medio de un implante cutáneo llamado "dermaport".

En el ánimo de los investigadores de prótesis cardíacas totales o de ventrículos auxiliares, el concepto de corazón auxiliar no se opone para nada al corazón artificíal el primero es técnicamente más fácil de fabricar que el segunda, cuya puesto a punto sigue siendo necesario" D. Lapeyre, O.H. Frazíer y P. Maríon). Lo fabricación de unos u otros de éstas aparatos, con el máxima de seguridad y de comodidad para los pacientes que los utilicen, ya no es, pues, más que una cuestión de tiempo.

En cuanto o los otros órganos artificiales, hemos hecho el balance sobre el estada de la cuestión por lo que se refiere al hígado, y los escasos ensayos de un pulmón artificial se han saldado con un fracaso total.

Hacia otras técnicas.

Teniendo en cuenta las previsiones de la mayoría de los organismos sanitarios, las demandas de órganos irán aumentando en las próximos años: se ha estimado que en 1989 cerca de 150.000 personas vivían en todo el mundo con un órgano trasplantado y que esta cifra podría aumentar entre 170.000 y 1 80.000 en 1992, incluso a 200.000 según algunas valoraciones. Ahora bien, algunos sondeos ponen de manifiesto que ciertos trasplantes, el cardiaco en particular, ha alcanzado un "nivel" que no parece que puedan sobrepasar: existiría, pues, un estancamiento en un sector en el que la demanda aumento.

Por citar únicamente el ejemplo de Francia, se ha calculado que cada año mil pacientes a lo espera de Trasplante sucumben a su enfermedad, al no haberse encontrado ningún órgano para salvarlos.

De aquí lo necesidad de poner en práctica técnicas especiales destinadas a mejorar esta dramática situación. Podemos citar tres de ellas que están en estudio.

Una consiste en extraer el órgano no de un individuo en estado de muerte cerebral, sino de un cadáver con el corazón parado, como ya se había hecho hace unos treinta años para los trasplantes renales. El método requiere el esta blecímíento por refrigeración especialmente de un sistema de protección y de reanimación de los órganos que se van a extraer. Los trabajos en este sentido requerirán ciertamente años de investigación antes de llegar o un resultado, pero hay que señalar que el concepto que los anima no es nuevo:

hace muchos años, los científicos soviéticos habían puesto a punto un método que permitía utilizar la sangre de cadáveres para realizar transfusiones a pacientes.

La segunda se refiere a la conservación de los órganos. Así, nuevas soluciones, a las que ya hemos hecho alusión Belzer, Wisconsin), permiten a la vez extraer los órganos hígado, páncreas, riñones) en mejores condiciones y conservarlas en frío durante mucho más tiempo. En la conservación del bloque cardiopulmonar, se han alcanzada progresos reales, que resumen así Y.M. Legal Newfaundland, Canadá) y P. Puel Tolouse, Francia):

"Se ha empleado con éxito la hipotermia por lavado de los pulmones, a través de la artería pulmonar con inyección de prostaglandina 1. La circulación extracorporéa en hipotermia profunda sin percusión de la artería pulmonar parece ofrecer una protección más prolongada y mejor del órgano que trasplantar ya que mejora su función. La producción de radicales de oxígeno después de la repercusión de los tejidos ísquémícos Tiene importantes implicacíones en la conservación de los órganos y en su trasplante. Los estudios recientes sobre la prevención de las lesiones de repercusión indican que la utilización de depuradores erzímáticos y de un quelante del hierro podría tener un papel importante en la reducción de las lesiones en el trasplante cardíopulmonar.

En este orden de investigaciones se inscribe evidente mente la perspectiva (tercera vía) de la creación de verdaderos bancos de órganos, con la consecuencia capital que su existencia implica para los candidatos al Trasplante; esta perspectiva se ha esbozado hace más de cuarenta años.

¿Oué hay de nuevo, entonces, en el emparejamiento donante-receptor?

El "Prímun movens" de lo "propio" y lo "no propio"

En cuanto al primero, quizá es necesario recordar algunas nociones actuales sobre el papel del HLA.

erróneos en el 20 o 40% de las casos, la que implica una gran parte de error en los Trasplantes.

Se admite generalmente que, si las grandes líneas de huellas genéticas concuerdan, existirá una buena compatibilidad donante-receptor. Y el tipaje rerológico de los grandes grupos puede conducir o buenos ressultados. ¿Pero son suficientes las grandes similitudes?.

Sí bien el sistema HLA ha conservado su importancia, podemos preguntarnos sí seremos siempre capaces de emparejar donantes y receptores, lo que ya es dudoso. Por otra parte, para algunos especialistas, es posible pensar que el sistema HLA no es el único que ha de tener un papel en los procesos de reconocimiento y de ídentidad.
Desde 1628 se intentaron transfusiones de sangre del animal al hombre

De tal manera, que todavía no se ha dado una respuesta definitiva a estas dos cuestiones que van asociadas: ¿cómo hacer que el injerto sea tolerable por el receptor? y ¿cómo poner al receptor en estado de neutralidad inmunítaría" frente al injerto?

Teóricamente, un estado de verdadera tolerancia sólo podría ser adquirido en el nacimiento de un individuo, y seria difícil inducirlo en la edad adulta, cuando, para el organismo, la diferencia entre lo "propio" y lo "no propio" está definitivamente adquírída.


"Después de nuestros riñónes, ¿ estos demonios de hombres nos robarán nuestros cerebros?", se preguntan estos tres babuinos.
En realidad, las moléculas del complejo mayor de histocompatibilídad (CMH), que "permiten una continua cartografía peptídica del conjunto de las proteínas contenidas en una célula, son los soportes de la 'propia' lnmunológíco'.

Por eso , todas los artificios para "atrapar" al CMH tropiezan con una barrera genética actualmente infranqueable ( lo "propio"), pero los trabajos en curso, tan complejos como apasionantes, si bien permiten ver más claro en este... complejo, permiten prever que un día se podrá responder a las dos preguntas planteadas más arriba.

¿Y el xenotrasplante?

Si la desensibilizacion especifica del receptor a el condicionamiento ínmunitorio del injerto siguen siendo la cuestión básica en trasplantologia, ésto se plantea de una manera sensiblemente más complicada cuando se trata de un xenotrasplante. Para hacer historia, recordemos que en 1628 Colle de Belluno de Padua), en 1654 Francesco Follí y en 1665 Richard Lower en Londres realizaron transfusiones sanguíneas del animal al hombre.

Hemos visto que en algunos casos los cirujanos han recurrido en el pasado a órganos procedentes de animales cuando no disponían de órganos de origen humano paro trasplantar; en el futuro, esta ausencia corre peligro de agravarse debido al aumento de las necesidades, tal como ya hemos visto. Dos cifras relativas al trasplante renal permiten precisarlas: sí bien desde 1975 hasta 1985 se efectuaron 113.000 trasplantes en 31 países del mundo, sólo se realizaron 18.000 durante el año 1986 'de los cuales 1.523 con donantes vivos), )y las previsiones sitúan entre 27.000 y 28.000 el número de trasplantes renales que se harán en 1993 en estos mismos 31 países:

¿Habrá órganos de origen humano en cantidad suficiente para satisfacer esta demanda? No lo parece, y los tr asplantadores creen, por lo menos algunos de ellos, que lo úrica manera de resolver este problema es multiplicar los trabajos sobre el xenotrasplante a fin de hacerlo, en un primer tiempo, tan corriente, en la medida de lo posible, como el homotrasplante.

Los primeros intentos fueron, lo sabemos, poco alentadores, excepto el de K. Reemstma (Tulane University) ya mencionado, que, desde noviembre de 1963 hasta febrero de 1964, efectuó seis implantaciones de riñones de chimpancé en pacientes urémicos. Uno de ellos vivió más de ocho meses.

En Lyon, poco tiempo después, Jules Traeger y Jean Perrin realizaron tres xenotrasplantes renales.. una supervivencia de cincuenta dias y dos fallecimientos rapidos (Congreso del EDTA, Newcastle, 1 965).

Frente a la escasez de órganos humanos para trasplante, que corre el peligro de agravarse, numerosos investigadores han reanudado los experimentos animales entre especies, cerdos, monos y cerdos enanos, de las que cabe esperar que permitirían encontrar el menos malo del donante animal de órganos para el hombre.

De estos xenatrasplantes, ¿qué podemos retener actualmente?

A continuación se pensaría en la inducción de una tolerancia del injerto (esto es común con los homatrasplantes en el hombre) y, simultáneamente en una lucha contra el rechazo del mismo (igual esquema que en el hombre).

En estas investigaciones, la utilización de animales transgénicos parece de gran interés.

Por su parte, en Londres, Michael Bewick (hospital de Dulwíoh) estudia algunas maneras de "desespecificar" los injertos.

Como detalle de paso, parece que los animales que mejor se prestarían para proporcionar órganos a los hombres serían los cerdos enanos.

¿Sustituirán los tratamientos a los trasplantes?


Los animales que al parecer pueden ser utilizados en el futuro para realizar, xenotrasplantes son el babuino, el chimpancé y el cerdo enano - este último ha dado lugar a recientes e interesantes trabajos
Pero este hombre, a quien sólo puede salvar un trasplante de órgano aunque sea heterologo ¿podrla curar de la enfermedad que justifica este trasplante por medio de un tratamiento médico quirúrgico que haría inútil la realización del mismo? El simple hecho de plantear la pregunta en condicional, en 1992, índico que la respuesta no se encuentra en el marco de los descubrimientos terapéuticos que se esperan en un futuro próximo...

La perspectiva es clara: entre todas los índicaciones actuales de un trasplante, ¿existe uno solo en la que sea posible su sustitución por un tratamiento? ¿Y que, más concretamente, dé a un paciente tantas posibilidades de supervivencia como el propio trasplante?

Hoy, ciertamente, dos tipos de respuesta o esta pregunta:

En los próximos años nos llegara una tercera respuesta, pero no podemos prejuzgar su contenido,

Un solo ejemplo nos permitirá comprenderlo: entre las indicaciones actuales del trasplante del bloque cardiopulmonar, la mucoviscidosis ha ocupado un lugar importante.

Ahora bien, trabajos recientes, llevados a cabo por investigadores americanos animados por la Cystic Fibrosis Foundation y asociados con investigadores franceses apoyados por una asociación similar, parecen señalar una vía de investigación original que podría conducir a una terapia génica de la enfermedad.

¿Podemos deducir que en los próximos años la mucoviscidosis será eliminada de la lista de indicaciones del trasplante cardiopulmonar? El futuro nos lo dirá.

Este ejemplo nos trae a la mente algunas otras cuestiones sobre las indicaciones globales de los trasplantes de órganos. Pero, una vez más, si bien es posible plantear interrogantes, sería presuntuoso avanzar respuestas anticipándonos a una posible realidad del mañana.

Hacia la prevención

"Más vale prevenir que curar", dice un proverbio atribuido, desde hace generaciones, a esta transmisión oral colectiva que algunas llaman "la sabiduría de los pueblos".

También es tentador pensar, por qué no, en una prevención de las enfermedades que requieren un trasplante, en la medida en que, por el momento, no disponemos, en la mayoría de los casos, de medios para curarlas.

A esta tentación sucumbió De Bakey, cuando, respondiendo a las preguntas que le planteaba, la mañana del 2 de octubre de 1991, un periodista de una cadena de radio europea, declaró:

"Puede ser que, finalmente, asistamos a una regresión de la cirugía cardíaca. Porque el futuro esta en la prevención que es, en definitiva, el objetivo de la medicina: y yo la veré con mis propios ojos dentro de quince o veinte años...

Dentro de veinte años, De Bakey tendrá cíento tres años. Encuentro en el 2011: ¿habrán desaparecido los trasplantes cardíacos? Nadie lo puede decir. Y muchas insuficiencias renales por "nefritis ascendentes", que habrían justificado un trasplante, ya han sido evitadas por los progresos de una cirugía plástica y reparadora.


Una fotografía "corriente", la de Frederick West,
el primer paciente británico que se benefició

de un trasplante cardiaco, en Londres,
en mayo de 1968. Los sucesores de West harán, quizá mañana, este mismo gesto para escuchar
un corazon trasplantado procedente de un mono o de un cerdo.

Reunamos entonces este conjunto de hipótesis. Si una inmunosupresión "ideal" se revelara eficaz en los xenotrasplantes, ¿no se solucionaría el problema del suministro de órganos para trasplantes con la aportación de animales transgénicos "humanizados?

Recordemos el proyecto premonitorio de Voronoff que, en 1928, deseaba la instalación, en las granjas situadas en las orillas mediterráneas desde Nápoles a Marsella, de criaderos de monos, grandes fábricas suministradoras de piezas de recambio para la maquina humana". Pero si fuésemos capaces de oponernos hasta este punto a la naturaleza mezclando las especies, ¿cómo no lo seriamos si pudiéramos prevenir la evolución de una afectación patológica que conduce a una insuficiencia renal crónica, a una insuficiencia cardíaca refractaria o a una insuficiencia hepatocelular aguda o crónica grave?

No olvidemos, además, que el trasplante, cualquiera que sea su grado de sofisticación técnica, cualquiera que haya sido su papel "federativo" para una comunidad médica a menudo acantonada en su órgano o en su aparato, no es más que un procedimiento terapéutico "grosero" que interviene en los ultimas fases de la enfermedad. Recordemos finalmente un ultimó sueño si, gracias a la ingeniería genética, los científicos pudieran pasar de los cultivos celulares y de tejidos a la creación de órganos enteros, ¿qué sucedería con los trasplantes o como se realizan actualmente?.


Desde inicio, los trasplantes han suscitado dibujos,
caricaturas, canciones y romances. Dibujo humoristico
italiano, "L' Errore", en el que sobran las palabras.
Comprobamos que, como todos los avances médicos y
quirurgicos, el trasplante ha levantado tanto
críticas comoentusiasmo; los segundos han vencido
a los primeros a lo largo de los años y de los éxitos.

Así pues, al final de esta breve historia del trasplante de órganos en el hombre, no importa tanto plantearse la cuestión de saber si no habrán sido más que una etapa transitoria en el progreso de los medios de lucha contra las enfermedades , como comprobar y esto servirá de conclusión que habrán constituido un hito esencial en el tratamiento de algunas de ellas . Porque, desde cualquier lado que lo miremos , el trasplante de órganos habrá representado una de las cimas de la ciencia médica del siglo XX, en el que el hombre habrá marcado, una vez más, con su genio inventivo, originales descubrimientos y habrá impuesto su voluntad en situaciones que durante largo tiempo no había comprendido.