El higado, el páncreas y el intestino

EL HIGADO

Más que el corazón y mucho antes que él, el hígado es desde tiempos inmemoriales el órgano noble por excelencia, el órgano de la vida. Liver en Ingles y leber en alemán derivan respectivamente de los verbos líve y /even, que significan vivir. Fiel intérprete de una antigua tradición, Shakespeare lo cita en primer lugar en su célebre enumeración: Liver, brain and heart, these sovereign thrones" (Twelfth Niqht, acto 1, escena I).

En la Antiguedad, el hígado se considera sobre todo como una glándula que segrega la bilis, este humor responsable de la melancolía: bilioso, atrabiliario, términos sinónimos del mismo origen . Galeno considera que es el órgano de la "sanguificacion" , especie de corazón abdominal, Denominación que figura ya en el papiro de Ebers, en el 1500 antes de Cristo. Se atribuía a este órgano una extraña virtud, su poder adivinatorio, que ejercían los arúspices romanos al sacrificar los animales, verdadera "hepatomancia" transmitida por los sacardotes asirios y babilonios. No menos extraño simbolismo que el de Prometeo, este titán rebelde, atado a una roca del Cáucaso por voluntad de Zeus y cuyo hígado, roído por un águila, se reproduce sin cesar. ¿No se encuentra aquí la extraordinaria premonición del poder de regeneración de que, único entre todos los órganos, es capaz al hígado?.

Infinitamente más complejo que el filtro renal, que la bomba cardiaca o que el fuelle pulmonar y, como ellos, susceptibles de ser afectado por enfermedades irreversibles, el híqado también se beneficiará de la revolución terapéutica provocada par la cirugía del trasplante. Después del riñón, al mismo tiempo que el pulmón y que el páncreas, pero unos años antes que al corazón, el trasplante hepático conocerá un destino comparable, dividido en tres periodos; balbuceos y fracasos; más tarde esperanzas razonables y finalmente éxito estrechamente ligados a los progresos de la técnica quirúrgica y a los tratamientos antirrechazo.

A lo larqo de estas tres etapas, está presente Thomas Starzl, cirujano americano oriqinario del estado de Iowa, que le consagrará su vida profesional... Es sobre todo gracias a él que el método se ha convertido en el tratamiento de elección de la insuficiencia hepatocelular aguda grave así como de las enfermedades hepáticas crónicas irreversibles.


"Tom" Starzl, el "papa" mundial del trasplante hepático, que intentará, por primera vez en un ser humano, el 1 de marzo de 1963.

Para el hígado, más que para cualquier otro órgano, la vía que conduce al éxito adopta una dimensión "federatíva ", obligada en esta actividad que es por esencia multidisciplinaria. Los pariodos facundos corresponden a los años en los que existe un equipo alrededor de Starzl. Es lo que sucederá en la década de los 60 y a comienzos de la década de los 70 en Denver con Halgrimson, Brettschneider, Putnam, Groth, Tarasaki y von KauIIa... Más tarde el grupo se dispersará, y el programa se estancará para volver a reemprender su marcha hacia al éxito, como por arte de encantamiento a partir de 1981, ¡fecha en la que se constituirá un nuevo grupo!.

Un concepto poco razonable

A comienzos da los años cincuenta, nadie creía seriamente en el futuro del trasplante hepática en el hombre. Son muy pocos incluso los que imaginan que sea posible intercambiar al órgano de un animal a otro. El primer intento corresponde a Jack Cannon, que lo comunica en 1955, seguido de E.G. Goodrich en 1956. Claude Welch y Francis Moore en Boston, y Thomas Starzl en Chicago ponen a punto el protocolo quirúrgico. El 5 de abril de 1960, presentan su experiencia en el transcurso del Cogreso de la Sociedad Americana de Cirugía, en White Sulfuf Springs. Moore comunica treinta y un casos, con siete animales que han sobrevivido más de cuatro días y hasta un máximo de doce días. Starzl presenta varias series, según las modalidades de restauración del flujo portal, con dieciocho perros que sobrevivieron más de cuatro días y uno más de tres semanas. Más allá de los números, aparece un tema esencial en su estudio: la relación entra la troficidad del infarto y la presencia de un aporte "nutricio" portal.


En Brno (Moravia del sur), el profesor Vladimir Koristek realiza el 2 de febrero de 1983 el primer trasplante hepático en Checoslovaquia.
Desde el comienzo, en efecto, el trabajo de la puesta a punto técnica se acompaña, para Starzl, de un análisis sobre las condiciones de alimentación del injerto, y este tema de reflexión no lo abandonará. A decir verdad, le preocupa desde que, siendo un joven estudiante junto a Blalock en la John Hopkins en Baltimore, observa la mejoria de una diabetes después de practicar una anastomosis esplenorrenal. Más tarde, como alumno interno en Miami, emprende estudios metabólicos tras la realización de hepatectomías extensas.

Sabiendo por John Lewis, su jefe de residentes, que un cierto Norman Shumway empieza a reemplazar corazones en los perros,. solicita una beca de 30.000 dólares al NIH para montar un programa experimental de trasplante hepático. El primer trasplante tendrá lugar en el laboratorio de investigación de la VA (Veteran's Administration) de Chicago en Julio de 1958. Muy rápidamente, pone a punto una técnica fiable. Los secretos de este éxito son simples. En primer lugar, perfundir el hígado refrigerandolo con una solución de suero salino, o de Rinqer lactato, inyectado a través de la vena porta. La segunda astucia reside en la colocación de un shunt venovenoso durante la fase anhepática, cuando al haber sido retirado el hígado nativo, los pinzamientos vascu lares bloquean el retorno venoso esplácnico y de la cava durante los treinta o sesenta minutos necesarias para la realización de las anastomosis vasculares, lo que perturbe considerablemente la función cardíaca y causa frecuentemente la muerte del animal.

Al final del simposio, conoce a David Hume, jefe del Departamento de cirugía en Ríchmond, en el Colegio médico de Virginia. El mismo que, en Boston, unas años antes fue de los que iniciaron el trasplante renal. Se harán amigos, y Hume le aconseja continuar sus tareas "acondicionando" el animal, ya sea irradiándolo o utilizando un nuevo fármaco, la 6-mercoptopurina. Le anima a preparar una comunicación para el próximo congreso de San Francisco en octubre.
En el quirofano, el 1 de marzo de 1963,
en una operación que comenzó en un
clima de confianza y que acaba en tragedia

Starzl lo hace, y llego hasta el punto de realizar trasplantes esplácnicos globales que, debido a la enorme masa linfoide contenido en el intestino, producirán una especie de reacción de rechazo inverso que prefigura la enfermedad del injerto contra el huésped.

Su trabajo no es reconocido puesto que, en la sesión, William Longmire, de la universidad de California en Los Angeles, critica la pesadez del procedimiento, pues estima más rápido y más eficaz cambiar de mesa al animal donante y al animal receptor, lo cual, con menos gasto y mucho más rápidamente, permitiría un trasplante ¡"aún más completo"!.

Starzl, sin embargo, no se desanima y decide abandonar Chicago; William Woddel le propone el puesto de jefe del servicio de cirugía en el hospital de la Veteran's Administration en Denver. Waddel y Starzl aceptan un contrato: comenzar un programa de trasplante hepático en el hombre. Para, previamente, se asignan la misión de desarrollar la actividad clínica del trasplante renal para adquirir experiencia, al tiempo que continúan el trabajo sobre el hígado en el laboratorio.

A partir de 1962, Starzl comienza, en el hombre, una serie de trasplantes renales con donante vivo, aplicando un protocolo personal de inmunosupresión basado en una síntesis de los conocimientos del momento, combinando los mejores ingredientes disponibles con una eficacia de la que no se separará. Eso le permitirá comunicar el primer caso conocido de rechazo agudo verdaderamente controlado y presentar, en el Congreso de Washington en 1963, ¡ resultados a los que ningún equipo en el mundo, ya sea en Boston o en París, esta en condiciones de aproximarse !.

Paralelamente, en el laboratorio los trasplantes hepáticos en el animal empiezan a caer en la rutina, y muchos animales viven más cien días. Realiza entonces el primer trasplante hepático jamás intentado en el ser humano, el 1 de marzo de 1963. Según sus propias palabras, la operación, comenzada en un clima de confianza, acaba en tragedia. A un niño de 3 años, afecto de una atresia biliar, en un estado fisiológico desastroso, se le trasplantará el hígado de otro niño fallecido a causa de un tumor cerebral. Cinco horas de supervivencia después del trasplante... Este fracaso no frena su ardor. En. abril y en mayo, continúa sus trasplantes renales a partir de donantes vivos emparentados o no: cuatro de seis pacientes operadas durante este corto periodo de tiempo vivirán con un injerto que funciona durante más de veinte y cinco años.

Traumatizado por los problemas de coagulación y de hemostasia hallados durante e primer trasplante hepático se agencia los servicios de un médico alemán, Kurt von Kaulla, que propone para estos casos un tratamiento original dirigido a controlar las temibles fibrinólisis.

El segundo trasplante hepático en a ser rumano se realiza el 5 de mayo de 1963. Será un éxito aún cuando el paciente fallece o los veintidós días del postoperatorio a causa de una embolia pulmonar con un hígado normal.

Esta operación Histórica merece ser detallada

El receptor es un hombre de 48 años, portador de un hepatoma primitivo que afecta al hígado en su totalidad y que ninguna hepatectomia parcial podía extirpar. El donante, en estado de muerte cerebral debido al desarrollo de un glioma primitivo del cerebro, tiene 55 años. El 4 de mayo de 1963, cuando la muerte del "donante" es inminente se realiza una intevención "preparatoria" en el receptor: el hígado canceroso se extrae completamente, no sujeto ya en su lugar más que por las uniones de la vena cava inferior, de la arteria hepática, de la vena porta y del conducto colédoco. Al al día siguiente por la tarde, el potencial donante fallece. Se le extrae inmediatamente el hígado, al mismo tiempo que se extrae el hígado patológico del receptor. Así la isquemia que separa la extracción del órgano en el donante y su implantación en el receptor se reduce a un mínimo. De hecho, menos de dos horas y media después de la muerte del donante, el injerto ya está revascularizado. Se aprecia una recoloración normal y, coma prueba de su funcionalismo, produce una bilis espesa y abundante. Al día siguiente de la intervención el paciente está en un excelente estado general. La profilaxis ldel rechazo está garantizada por la asociación a dosis alta, de azatioprina y de actinomicina C. Ya sabemos el resto.