El Intestino

De todos los trasplantes, el más decepcionante es sin ningún género de duda el trasplante intestinal del que, hasta este momento, se han comunicado un número limitado de casos. El propio concepto de trasplante intestinal nació de los progresos realizadas en el terreno de la nutrición parenteral total, permitiendo el mantenimiento o el advenimiento de una población de "insuficientes intestinales crónicas", en las que el trásplante del "aparato de absorción" aparecía coma la alternativo ideal a las complicaciones, en ocasiones mortales, de la asistencia nutritiva convencional.

El trasplante intestinal es contemporaneo de los primeros trasplantes renales, hepáticos y cardiacos. Sin embargo, no ha tenida el mismo auge. Al comienzo, encontramos, por supuesto, trabajos experimentales que permiten definir las condiciones de conservación del injerto intestinal, los lugares de implantación más apropiados, ya sea heterotópica, con implantación de los vasos en el eje iliaco, u ortotópico, en el que la vena mesentérica superior que drena el injerto se implanto en el sistemo porta. Se han propuesto igualmente numerosas técnicas buscando la mejor manera de restablecer la continuidad digestiva. En realidad, todos estos trabajos, que intentaban definir las condiciones técnicas del trasplante intestinal, permitían indirectamente tomar consciencia de una evidencia: la barrera que representa el rechazo, en ausencia de tratamiento inmunasupresar eficaz, difícilmente franqueable para el riñón, el corazón o el hígado, se revela insuperable en el caso del intestino, debido a su riqueza en tejido linfoide.
Esquema del trasplante (intestino delgado y colon) efectuado en Mineapolis en marzo de 1967 por Richard Lillehei.

Los primeros intentos clínicos se realizan en Bastan en 1964 en dos niños, y en los dos casos el órgano es extraído de la madre. Fracaso y fallecimiento de los receptores, en un contexto, sí no de improvisación, por lo menos de preparación insuficiente. La paternidad del trasplante intestinal corresponde, sin lugar a dudas, a Richard Lillehei. El rigor metodológico de sus trabajos experimentales y la precisión de sus observaciones clínicas constituyen modelos inigualados.

El metodo de Lillehei (1987) de trasplante heterotópico, ileoyeyunocólico Okumura efectúa en 1968 una variante de trasplante ileoyeyunal heterotópica En 1969, Claude Oliver realiza un trasplante ileoyeyunocólico ortotópico

Su primer trasplante, en marzo de 1967, corresponde a una mujer de 46 años que había sido sometida a una reseccián amplia del intestino delgado después de uno trombosis venoso mesentérica extensa. Al final de la intervención, ya solo quedaba el estómago, el bloque duodenopancreática y el muñón rectal. Inmediatamente, se inició un programa de nutrición parenteral. Sin embargo, ante esto situación Lillehei decide intervenir para trasplantar lo totalidad de un yeyunoileón extraído a un sujeto en estado de muerte cerebral. En este primer trasplante, el órgano es implantado en situación heterotópica y la vena mesentérica inferior del injerto se anastomosa terminolateralmente a la vena ilíaca primitiva izquierda y la arteria mesentérica superior en la cara lateral de la arteria ilíaca primitiva izquierda. El postoperatorio inmediato es especialmente alentador, como lo indica la buena recoloración del injerto, seguida de una recuperación rápida del peristaltismo. Los dos extremos del intestino se abocan a la piel en forma de una yeyunostomía y de una colostomía transversal. La enferma fallecerá unas horas después de la operación; en la autopsia, además de los pulmones congestivos, se descubre una trombosis portal extensa y una trombosis cava que obstruía parcialmente el retorno venoso del injerto que estaba muy congestionado.

En julio de 1967, Lillehei intenta un triple trasplante de intestino, páncreas y riñón. Un mes de supervivencia para la paciente operada. Nuevo fracaso de un tercer intento, en noviembre del mismo año en Minneapolis. Igualmente, fracasos en serie para Zerbini y Okamura en Sao Paulo en 1968, y más tarde, en enero de 1969, en París para Claude Olivier y René Rettori. El receptor, un paciente de 35 años, estaba afecto de un síndrome de Gordner, que asocia una poliposis intestinal difusa y tumores mesentéricos. El trasplante efectuado por el equipo parisino fue el primero con implantación en posición ortotópica. La supervivencia del paciente fue de treinta y dos días.

Nuevo intento en septiembre de 1970 en Jackson, donde James D. Hardy, el autor del primer xenotrasplante cardíaco y del primer trasplante monopulmonar, realiza el trasplante de un segmento de ileón de 90 centímetros, extraído de su madre, a un niño de 8 años en el que había sido necesario la exéresis del yeyuno y del ileón después de una gangrena generalizada.

En 1970, se comunicarán otros cuatro intentos, sin éxito a largo plazo, aun cuando el paciente de Fortner, que se benefició de un injerto HLA idéntico, sobrevivió durante setenta y nueve días. Las razones de estos fracasos raramente son técnicos, más bien parecen ligados a lo ineficacia efe la inmunosupresión "convencional" que, sin embargo, demuestra su utilidad en aquella época en el trasplante renal asociando corticoides a dosis altas y azatioprina.

La complejidad de las interacciones inmunológicas entre el injerto y el receptor es clarificada por Monchik y Russel que demostrarán, en el animal pequeño, que el injerto intestinal tiene lo particularidad de inducir en tanto que órgano, además de una reacción clásica de rechazo del aloinjerto por el huésped, una reacción de destrucción de los órganos del huésped por las células inmunocompetentes del donante, localizadas en los ganglios mesentéricos del injerto. Es la enfermedad del injerto contra el huésped (graft versus host disease: GVHD)...

El trasplante intestinal caerá luego en el olvido, hasta el advenimiento de nuevos inmunosupresores, y esto es así porque la nutrición parenteral ha realizado, por su parte, enormes progresos, y se describen, por todos lados, observaciones con una experiencia superior a diez años, sin complicaciones secundarias. La ciclosporina se impone, no obstante, desde hace poco tiempo en el trasplante renal, hepático y cardíaco, y transformará el pronóstico hasta este momento catastrófico del alotrosplonte medular conocido por provocar, también él, una enfermedad del injerto contra el huésped.

Se reanudarán los trabajos de laboratorio y, con la ayuda de este inmunosupresor, Graddock en 1981, Thiéde en 1982 y Ricourt en 1983 comunicarán las primeras supervivencias animales prolongadas. Demostrarán que estos trasplantes son no solamente viables sino capaces de garantizar la digestión y la absorción de los alimentos y de garantizar el desarrollo morfológico normal de los receptores.

Valiéndose de estas bases experimentales nuevas, se reanudan los intentos clínicos: primera, por Cohen en 1985 en Toronto. La operación se saldo con el fallecimiento precoz, inexplicado, del receptor, a los nueve días de postoperatorio. Pero, en la autopsia, el injerto es estructuralmente normal.

El segundo caso es comunicado por Dazza en Paris. Técnicamente, todo se produce de manera satisfactoria. Su paciente morirá, sin embargo, precozmente a consecuencia de una septicemia por cándidas, pogondo así el precio de su estado general catastrofico en el momento del trasplante.

A Picaurt y Pellerin, del hospital Necker de París, se debe el mérito de haber iniciado un verdadero programa de trasplante intestinal, resultante de la asociación de un experto en nutrición parenteral en el niño y de un equipo de cirugía pediátrico. En 1988, realizan el primero de una serie de ocho trasplantes intestinales en los que se involucrarán, exactamente igual que en los programas de trasplante cardíaco o hepático, múltiples competencias médicas, quirúrgicas, radiológicos, anatomopatológicas inmunológicos. El primer trasplante es un fracaso de orden técnico, uno hemorragia del injerto que obligó a la retirada del mismo en las horas siguientes a la intervención. El segundo caso se comunicó en febrero de 1988. Corresponde a una niña de 9 años mantenida desde hace seis años con nutrición parenteral total después de la resección del intestino delgado a consecuencia de vólvulos. Este trasplante funcionará durante doscientos dos días, y la niña fallece debido a complicaciones infecciosas probablemente consecutivas o un tratamiento inmunosupresor demasiado fuerte.De este segundo trasplante, recordaremos que el injerto funcionaba, garantizando en gran parte la nutrición de la niña y que su estructura histológica era satisfactoria, en particular sin signos de rechazo. De los seis trasplantes siguientes, sólo uno funcionará, y funciona aún más de dos años después del trasplante. Los otros cinco casos están marcados por aparición de episodios de rechazo repetidos, inaccesibles a la inmunosupresión actualmente disponible, ya se trate de moléculas químicas, ciclosporina, corticoides y azatioprina o de globulinas antilinfocitarias, policlonales o monoclonales. El único éxito a larga plazo es extremadamente esperanzador ya que aún hoy, el niño está totalmente liberado de la nutrición parenteral. Señalaremos la particularidad de que el órgano a trasplantar fue extraído de un niño nacido muerto, en el que la maduración inmunológica del tubo digestivo es incompleta. El receptor no ha desarrollado nunca ningún episodio de rechazo. Esto se explica quizá por la circunstancia que hemos comentado.

El equipo parisino no es el único en conocer el fracaso que también hallan otros centros, especialmente norteamericanos, confirmando así el hecho de que la ciclosporina no es un inmunosupresor suficientemente eficaz en materia de trasplante intestinal.

Volvemos a encontrar a Thomas Starzl. Es él quien sospecha y demuestra la capacidad de un injerto hepático de "inmunoproteger" otro injerto procedente del mismo donante, implantado simultáneamente. Así, el hígado es conocido por haber beneficiado trasplantes cardíacos, pancreáticos a renales simultáneos. De aquí la idea de realizar trasplantes multiviscerales, es decir la implantación en masa de la totalidad de los órganos intraperitoneales, comprendiendo el trasplante en bloque, en "racimo" según Starzl, el hígado, el páncreas, el estómago, el intesíno delgado y el colon.

Este tipo de intervenciones, motivadas inicialmente por individuos portadores de neoplasias pancreaticas o hepáticas difusas inextirpables se han extendido progresivamente a los pacientes portadores de una patología benigna combinada del hígado y del intestino.Este es el caso de los intestinos delgados "cortos" o ausentes que necesitan un trasplante intestinal, ya que la nutrición porenteral a largo plazo que precede el trasplante conduce a un deterioro de la función hepática por esteatosis. Debido al papel de protección que tiene el injerto hepático sobre el injerto intestinal, se comunican en este tipo de trasplante frecuentes supervivencias del injerto Intestinal, incluso utilizando una inmunosupresión "convencional", a Base de ciclosporina.

Estos pocos resultados satisfactorios permiten o Grant, en London (Ontario), dar el paso y proponer, a priori, un trasplante combinado de hígado y de intestino en una mujer a la que se le había extirpado el intestino y que se mantenía con nutrición parenteral desde hacía muchos meses, pero que no presentaba ninguna enfermedad hepática. Grant realizó un doble trasplante hepático e intestinal, sin resección del estómago y del Bloque duodenopancreática de la receptora; el drenaje se garantizaba por medio de la reimplantación de la vena porta propia en el eje mesentéricoporta del injerto. Este caso espectacular, publicado recientemente en Lancet, es un éxito duradero, ya que la paciente está viva tres años después de la intervención.

Este éxito aislado no nos debe llevar, sin embargo, a concluir que la protección del injerto intestinal por el injerto hepático es total y sistemática. Se han comunicado otros trasplantes multiviscerales, con aparición de rechazos irreversibles.

En Estrasburgo, Boudjema y Simeoni pueden presentar varios éxitos duraderos, como un trasplante visceral consecutivo o un trasplante hepático en un niño con intestino delgado corto y en el que el hígado trasplantado se había deteriorado en nueve meses al igual que el hígado nativo, por defecto del aporte nutritivo portal. Cabe señalar en este caso una complicación dramática, satisfactoriamente resuelta, en formo de quiloperirtoneo de un volumen de uno a dos litros (es decir 10 a 20% del peso del niño) y que necesitó una compensación precisa hora o hora durante dos meses.

El advenimiento de numerosos inmunosupresores, en particular del FK 506, del que el equipo de Pittisbourgh ha sido el único que se ha podido beneficiar durante dos años ofrece nuevas esperanzas al trasplante intestinal combinado.

Finalmente, basándose en los trabajos experimentales realizados por John C. Norman (Harvard), al trasplantar el bazo a perros hemofílicos, Marchiora y Starzl realizan en varias ocasiones un trasplante de este tipo en niños agammaglobulinémicos, y Carl Groth lo realiza en beneficio de pacientes afectos de la enfermedad de Gaucher (1964-1971). Los resultados no estuvieron a la altura de las expectativas, y este trasplante cayó en el olvido, por el momento definitivo.