El pulmón, los pulmones y el bloque cardiopulmonar

Si el corazón no es mas que un bomba, el pulmón no es finalmente mas que un fuelle: pero la detención de uno o del otro marca inexorablemente la muerte del individuo. Por eso era lógico que, en esta carrera para el reemplazamíento de un órgano vital, el primer trasplante pulmonar se produjera casi al mismo tiempo que el primer trasplante cardíaco: en realidad, se le anticipo en casi ocho meses siete meses y trece días exactamente).

¡Y fue el mismo cirujano quien realizó los dos trasplantes! Ya que, el 11 de junio de 1963, en Jackson Misissippi, james D. Hordy y sus colaboradores intentaban, en beneficio de John Russel, el primer trasplante pulmonar de la historia. Merece ser contado brevemente.


El equipo de James D. Hardy, el 11 de junio de 1963 (Jackson), realiza el primer trasplante pulmonar en el hombre siete meses y medio antes de que el mismo equipo practique el primer xenotrasplante cardiaco humano

El primer trasplante pulmonar: un condenado indultado

Como todos los demas trasplantes estuvo precedido por numerosos trabajos experimentales, especialmente en el perro. En 1947. Demikhov y en 1950, el frances H. Metras daban a conocer sus resultados preliminares en este animal mientras que Haglin experimentaba en el mono y Davies en el cordero. Después de ellos , Blumentock , Çde Bono, Nigro y el propio Hardy (con una serie de 400 homotrasplantes caninos) demostraban que , tecnicamente realizable, la implantación de un pulmon en el tórax de un receptor permitia que el injerto por el huesped se presentaba, por termino media, al octavo día en los animales no tratados con los medicamentos de los que se disponía en aquella época para inhibir la respuesta inmunitaria el Imural en particular, pero que se producía a partir de los treinta días después del trasplante si se habían utilizado estos medicamentos.

¿Por qué pasar al hombre? Hardy planteo, teóricamente (lo mismo que sus colegas), que un trasplante pulmonar sólo se podía realizar en un paciente portador de una afección mortal, contra lo cual todo tratamiento era ineficaz; en caso de que fracasara el trasplante, la supervivencia del paciente no era "acortada" con relación a la supervivencia "espontánea" prevista. Por otro lado, las posibilidades de éxito de una operación de este tipo debían ser "razonables".

El 1 5 de abril de 1963 era hospitalizado en su servicio un hombre de 58 años, John Russel, portador de una lesión cancerosa del Bronquio principal izquierdo, próximo al origen del Bronquio lobular superior. Con disnea a mínimos esfuerzos y una capacidad vital reducida en un 46% con relación al valor normal de las funciones respiratorios, y presentando edemas en las extremidades inferiores, Pussel padecía también de una glomerulonefrit;s crónica. Además, Russel había sido... condenado a muerte por un jurado del estado de Mississippi por asesinato en 1 957. En el penal de este estado es donde se le diagnosticó el cáncer. Es cierto que acepto ser tratado. Pero no por medio de radioterapia. Para un condenado, ¿Los rayos X parecían ya... los rayos de la muerte?

Russel recibió la proposición de un "trasplante pulmonar" con todas las precauciones de costumbre: la operación no se había intentado nunca en el hombre; podía tener éxito; podía fracasar. El condenado a muerte aceptó el desafío: su pena de prisión conmutado por el gobernador del estado por "contribución a la causa de la humanidad". Este procedimiento no era nuevo en los Estados Unidos donde, en algunos estados, condenados de derecho común habían aceptado servir como conejillos de lndias paro experimentos científicos relacionados con el cancer, a cambio de la reducción de su pena de prisión o de la no ejecución de lo pena capital..

En junio de 19ó3, el pulmón izquierdo de john Russel había desaparecido por completo. El día 11, a las 7 h y 30 m de lo mañana, llego al servicio de urgencias del hospital un individuo con edema agudo de pulmón y en estado de shock, a consecuencia de un infarto de miocardio "masivo". A pesar de ventilación por intubación traqueal y masaje cardíaco a tórax cerrado, la recusación se revelo imposible. Al haber dado la familia la autorización de extracción, el agonizante es transportado al servicio quirúrgico, después de haberle administrado uno inyección de heparina directamente en el corazón. Poco después, el receptor llegaba al quirófano. Después de la toracotomia, se pudo encontrar un plano de escisión entre la pleura visceral y la pleura parietal, que permitió liberar el pulmón izquierdo atelectasiado y portador de numerosos abscesos, siendo lo extensión del cáncer moderada por fuera del pulmón y visible entre la aorta y el esófago. A continuación se procedió a la disección de las venas pulmonares inferior y superior, de la arteria pulmonar y del Bronquio principal izquierdo y, después de la colocación de las pinzas de compresión de Satinsky, se realizó lo exégesis pulmonar.

Lo colocación del órgano que trasplantar, extraído mientras tanto, creó algunas dificultades; las anastomosis vasculares, comenzando por la vena pulmonar inferior, se llevaron a cabo rápidamente; el pulmón fue rítmicamente insuflado hasta la anastomosis del Bronquio principal -los vasos Bromquiales no fueron anatomosados-. El pulmón trasplantado, inicialmente portador de un edema Importante que desapareció al restablecer la ventilación con presión positiva de la revascularización, recupero un color normal y conservé una movilidad satisfactoria. En total, la Intervención había durado tres horas -habiendo estado el pulmón del donante cerca de noventa minutos sin vascularización entre el momento de lo muerte del donante y el momento en que se retiraron las pinzas de compresión vasculares en el receptor-. Como en todos los trasplantes de órganos, se habia practicado un cross match: entre el donante y el receptor, las compotibilidades eran suficientes compartian ocho de los trece grupos sanguíneos ensayados.

El postoperatorio inmediato fue bueno: Buen despertar del operado, ausencia de secreciones Bronquiales, auscultación del hemitórax satisfactoria. la administración de heparina durante cuatro dias después de lo operación, Iuran por vía intravenosa (con vigilancia de las plaquetas y de los leucocitos) y cobaltoterapia sobre la zona del timo (hasta un total de 875 r.) constituyó la parte esencial del tratamientp inmunosupresor. Durante diecisiete días, el injerto funciono perfectamente. Pero, paralelamente, el paciente presento una insuficiencia renal progresiva, azotemia que aumentó rápidamente y elevación de lo taso de creatinína sérica. A pesar de una diálisis perito neal temporal Beneficiosa, john Russel falleció a los dieciocho días como consecuencia de esta enfermedad intercurrente.

Al comentar unos años después sus primeros resultados -Hardy había realizado un segundo trasplante que fracaso igual que el primero, el cirujano Jackson hizo la observación siguiente, que es una especie de advertencia inmunologíca:

"Es innegable que el pulmón tiene muchas posibilidades de contener gérmenes de los que los más anodinos pueden conducir a una saforeinfección grave bajo lo influencia de los inmunosupresores destinados a evitar el rechazo del aloinjerto".

Desde este punto de vista el pulmón presenta, en efecto, riesgos infecciosos importantes y directos: la muerte de Washkansky en 1 967 fue el ejemplo "historico

1968: un "milagro" para Alois .....

Desde 1963 hasta 1969, se intentaron veinte trasplantes Mogovern, Shinoi y Hayata JJ White y Tonser, etc.), con supervivencias de unas horas o unas semanas. De los veinte casos, cinco se refieren al trasplante de un lóbulo que, considerado válido en 1967-1968, fue abandonado más tarde. En esta pequeña serie se encuentra el paciente de Denton Cooley que, después de haber sufrido un trasplante lobular y frente al fracaso del mismo, recibió un Bloque cardiopulmonor completo (1 5 de septiembre de 1968), el primero en la historia de la cirugía: también en este caso, el paciente falleció rápidamente.


Fritz Derom, que consiguió el primer éxito a corto plazo
(diez meses de supervivencia) de un trasplante pulmonar

Su paciente, el minero Alois Vereeken, unas
semanas después de la operación.

Por su parte, en Houston Michaél de Bakey fracasaba, el 31 de agosto de 1968, en su tentatva de un trasplante lobular en un paciente de 39 años, M. Wholey. Pero -y es quizá el primer caso de una extracción cuádruple -el corazón y los dos riñones del donante, una mujer de 20 años asesinada de un disparo en la cabeza, se trasplanta-ron en otros tres pacientes.

A esta sucesión de fracasos, añadamos el sufrido por C.R. Hitchcock y J. Haglin, quienes intentaron en Minneapolis, en septiembre de 1967, un xenotrosplante, el primero conocido de este órgano al provenir del pulmón de un Babuino.

Pero los cirujanos no se daban por vencidos:

Michaél Woodruff en EdimBurgo (14 de mayo de 1968) y Donoid Ross en Londres (27 de marzo de 1969) se lanzaron a la carrera, esperando un éxito que les fue negado.

Este éxito lo obtuvo un cirujano Belga, el profesor Fritz Derom, al implantar el pulmón de una mujer de 40 años, fallecida a consecuencia de un accidente cerebrovascular, en un minero de 24 años, Aldís Vereeken, afecto de una silicosis pulmonar grave avanzada (fase 3). HospItalizado el 27 de septiembre de 1968 en el servicio del profesor Fritz Derom en Gante donde el cirujano ya había efectuado, a partir de 1965, varios trasplantes renales-, Alois ya no pesa más que

40 kilos para uno altura de 1,74 m confinado en el lecho, con disnea permanente y cianosis, el paciente es conectado, después de intubación traqueal, con un engstrom. Sus abundantes expectoraciones después de la retirada de lo sonda-contienen estafilococos patógenos y Candida albicans.

A pesar del tratamiento prescrito (corticoides, digital y antibióticos de amplio espectro, el estado del paciente se agrava; con oxígeno, la saturación de la sangre arterial sólo alcanza el 78%. Para el equipo belga, únicamente un trasplante pulmonar podría salvar a Aloïs.

El 14 de noviembre se presenta uno posible donante, una mujer en coma debido a un accidente cerebrovascular. Al haber revelado los exámenes una histocompatibilidad tisular entre el donante y el receptor, se decide la intervención.

Respecto al receptor. Después de inducción de la anestesia con un barbitúrico y de curarización, se colocó una sonda endotraqueal -la respiración está garantizada con ayuda de un engström, con administración de oxígeno al que se añade una pequeña cantidad de .halotano. Se practica entonces la neumectomía derecha.

Respecto al donante. Después de heparinizoción, se extirpó el pulmón derecho junto con una parte de lo aurícula izquierda.

La ejecución del trasplante dura en si misma cincuenta minutos funcionando el injerto inmediatamente después de su colocación.

Tratamiento postoperatorio: predinsolona, azatioprina, suero antilinfocitario, actinomicina C y antibióticos.

Al mejorar el estado del injerto en las semanas siguientes (la frecuencia de los movimientos respiratorios es de veinte a veintiocho por minuto, se autoriza al paciente a abandonar el hospital dos días a la semana. Un punto importante: el pulmón izquierdo de Aloïs "es tan fibroso que ofrece una resistencia muy importante a la ventilación y a la circulación pulmonar y está por consiguiente prácticamente excluido desde el punto de vista funcional" (Fritz Derom). De hecho, el injerto garantiza únicamente la función respiraroria del paciente, habiéndose confirmado que, tres meses después del trasplante, ha alcanzado el 80% del trabajo de un pulmón normal.

En mayo de 1968, Aloïs vuelve a su pueblo natal en Bélgica donde reanuda una vida prácticamente normal sin reintegrarse, no obstante, a su trabajo de enarenado, causa de la enfermedad de evolución ultrarrápida que había justificado el trasplante. Falleció el 10 de septiembre de 1969, casi diez meses después del éxito "excepcional" de este trasplante.

Se imponía un primer balance; recordemos el de J.-Y. Heveux y M. Noirclerc. En aquella época (1969), apenas se concebía un trasplante pulmonar pasados los 50 años. Las indicaciones en función de la etiología eran los siguientes:

insuficiencia respiratoria crónica (enfisema bronquial, fibrosis pulmonar), enfermedad tromboebolica e hipertensión arterial pulmonar. En este último caso, los cirujanos franceses estimaban que "este cuadro de las hipertensiones pulmonares será un día candidato al trasplante del bloque cardiopulmonar, si los resultados experimentales mejoran y permiten prever razonablemente un trasplante de este tipo en el hombre".

Finalmente, si bien la aparición de un cáncer broncopulmonar en un paciente con insuficiencia respiratoria crónica les "había parecido durante mucho tiempo que podía constituir una indicación lógica de trasplante", observan que "estas indicaciones teóricamente satisfactorias quedan atenuadas por las comprobaciones de los resultados obtenidos en otros terrenos en los enfermos portadores de un cáncer y sometidos a un tratamiento inmunedepresor". Conclusión provisional: "Manifestamos las más grandes reservas sobre la oportunidad de trasplantes en los pacientes portadores de un cáncer broncopulmonar".

Estas observaciones presentan un interés histórico considerable en la medida en que hacen el balance de la situación después de veinte trasplantes pulmonares. La situación iba ciertamente a cambiar en los años siguientes, y esta ríamos tentados de decir que, como en casi todos los trasplantes, debido a un determinado número de adquisiciones importantes, entre las cuales está la llegada de la ciclosporina.

1981, año crucial para el trasplante cardiopulmonar

Hubo primero un periodo de disminución de los trasplantes. De 1969 a 1983, se efectuaron cuarenta y un trasplantes pulmonares en todo el mundo, y sobrevivieran a medio plazo únicamente dos pacientes. Pero durante este largo tiempo de transición, dos sucesos iban a señalar nuevas orientaciones.


En 1969, Jean-Yves Neveu definió algunas reglas del trasplante pulmonar: indicaciones preferenciales, edad del receptor, etc. Junto con M. Noirclerc, piensa en la posibilidad de un trasplante del bloque cardiopulmonar.
El 19 de marzo de 1970, el equipo de John Haglin (en Hennepin, Minnesota) procedía a un trasplante bipulmonar en un paciente de 48 años, padre de diez hijas, afecto de enfisema crónico. Los órganos habían sido extraídos de un enfermo fallecido a consecuencia de una hemorragia cerebral. El pulmón izquierdo se trasplantó el primero (tiempo de la operación, ocho horas) y el pulmón derecho el segundo (tiempo de la operación, cinco horas) -el corazón del receptor se dejó en su lugar-. Fracaso a corto plazo.

El 25 de julio de 1971, Barnard implantó en el tórax de un mestizo, Adrian Herbert, un bloque cardiopulmonar -es el tercer trasplante de este tipo conocido (Walton Lillehei realizó el segunda en diciembre de 1969 y su paciente, Edward Falk, falleció el 2 de enero 1970)-. El trasplante de Barnard estuvo gravado por un miniescándalo en los medios de comunicación -al afirmar la viuda del donante, un africano de 28 años, que a ella no le avisaron de la extracción practicada a su marido-. A esto, las autoridades del Groote Shurr Hospital respondieran que la ley en rigor en aquel momento en la República sudafricana no hacía obligatoria la autorización de la familia del donante -siendo sólo necesarias la de la policía y la del cirujano del distrito-. Adrian Herbert falleció el 15 de agosto a consecuencia de un proceso infeccioso, después de haber sufrido dos intervenciones "correctoras": el 28 de julio, una traqueotomía y el 4 de agosto, una intervención con el objetivo de reparar una sutura que se había roto en el bronquio derecho.

En el transcurso de los años, estos dos tipos de operaciones iban a adquirir poco a poco derecho de ciudadanía sin que, no obstante, se abandone el trasplante de un solo pulmón: ¡en este tipo de trasplantes, igual que en los otros, los progresos en la lucha contra el rechazo, por una parte, y el afinamiento de las indicaciones, por otra, modificarán las expectativas de los trasplantadores y de los trasplantados!

Finalmente, la técnica del lavado broncoalvealor permite poner en evidencia, después de la operación, la existencia de infecciones bacterianas o virales, que son un diagnóstico diferencial del rechazo agudo.

El año 1981 marcó un verdadero viraje para el trasplante del bloque cardiopulmonar: de marzo a octubre, Norman Shumway y Pruce Reitz realizaron cuatro trasplantes cardiopulmonares, es decir uno más que todos los realizados can anterioridad. Pero, en este caso, el número de operaciones realizados es menos importante que los resultados que obtienen -resultados verdaderamente y decisivamente alentadores.
En 1981, Norman Shumway (drcha.) y Bruce Reitz (frente a el) inician un programa restringido de trasplantes cardiopulmonares. Vista del quirofano de Stanford.

Esa serie clínica fue precedida por diversos experimentos, uno de los primeros (1979) realizado en el mono utilizando lo ciclosporina:

"Estábamos en el lugar adecuado el momento oportuno', declaró Reitz, no sin humor.

En realidad, lo supervivencia de los animales de experimentación tratados can ciclosporina con azatioprina osciló entre 140 días y dos años -habiendo sobrepasado dos de los siete monos trasplantadas los dos años de supervivencia después de la intervención quirúrgica-. En vista de estos resultados, tuvieron lugar sucesívamente en Stanford cuatro trasplantes del bloque cardiopulmonar.

El 9 de marzo, en beneficio de una mujer de 45 años originaria de Arizona. Indicación: hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. Donante, un muchacho de 15 años muerto en accidente de circulación. La intervención quirúrgica, que implicó la anastomosis de lo tráquea justo par encima de la carina, de la aorta ascendente y del ventrículo derecho, impuso un tiempo de isquemia al órgano de cincuenta y cinco minutos. Antes de la operación, la paciente recibió globulinas de conejo antitimocitos humanos y metilprednisolona con el fin de favorecer la inmunosupresión. Después, ciclosporina (18 mg/kg/día) y azatioprina (1,25 mg/kg/día). Por otro lado, el equipo se benefició, para apreciar la existencia de eventuales crisis de rechazo, de la técnica de biopsia endomiocárdica que permite, después de lo extracción in situ de una muestra tisular, descubrir los signos precoces de rechazo en caso de un trasplante cardiaco. Ahora bien, en el trasplante del bloque cordiopulmonar, los signos precoces de rechazo a nivel del corazón indican también un problema parecido a nivel del pulmón: así, las tentativas terapéuticas para impedir el rechazo de los órganos trasplantados se pueden emprender inmediatamente. Esta primera paciente operada sobrevivirá durante cuatro años después de haberse reintegrado a su trabajo de directora de publicidad en un periódico: es el caso de supervivencia más larga conocido en aquella época (1985).

Segundo trasplante, el 2 de mayo. Un hombre de 30 años. Indicación: síndrome de Eisenmenger. Duración de la hospitalización, cuarenta y cinco días. Duración de la supervivencia, más de dos años.

Tercer paciente, una californiana de 28 años que había presentado de nacimiento una transposición de los grandes vasos y una comunicación interventricular. Operada dos veces y "resucitada en enero después de un paro cardíaco, es trasplantada el 28 de julio. Fallece el 1 de agosto debido a insuficiencia hepática mientras está todavía con ventilación asistida.

Cuarto trasplante el 11 de octubre, a favor de un californiano de 40 años afecto de una comunicación interventricular congénita. Supervivencia dos años.

Valiéndose de esta pequeña serie clinica, Reitz y Shumway plantean entonces los criterios de selección de un individuo destinado o beneficiarse de este trasplante: edad comprendido entre 5 y 50 años; existencia de una enferme dad cardiopulmonar terminal; ausencia de infección o de otra enfermedad sistémica; situaciones familiar, psicológica y social estables. En cuanto al donante los criterios son simples:

muerte cerebral definida por el EEG, una radiografra torácica normal, ausencia de traumarismo cardiopulmonar, buena compliancia pulmonar, hematosis sa-tisfactoria, ECG normal y ausencia de antecedentes cardíacos pulmonares.

Coste de este tipo de trasplante: entre 70.000 y 120.000 dólares -no habiendo "costado" la paciente que falleció en seguido más que 25.000 dólares; no se solicitaron honorarios y una parte de los gastos corrió a cargo de subvenciones de investigación-. Las perspectivas para el equipo de Shumway a finales de 1981 son: no mas de cuatro o cinco trasplantes cardiopulmonares al año, debido a "la poca disponibilidad de donantes de órganos' y a la selección muy estricta de los receptores.

La irresistible ascensión del trasplante del bloque cardiopulmonar

Al menos el "arranque" se produjo a partir de aquel año, y los trasplantes del bloque cardiopulmonar se multiplicarán en todo el mundo. Desde un determinado punto de vista, el de la lucha contra el rechazo, señalemos esta aclaración que explica, parcialmente, la fuerte subida de este tipo de trasplante tal como lo exponen Ph. Dartevelle y P. Vouhé en 1988: "La cicatrización de la anastomosis traqueal es frágil, porque la tráquea trasplantada está desvascularizada. La corticoterapia, que tiene un papel deletéreo sobre la cicatrización bronquiotraqueal o bronquial, como ha demostrado perfectamente la experimentación, debe ser proscrita durante los dos o tres primeras semanas, cualquiera que sea, por otro lado, el tipo de trasplante pulmonar. Esta noción explica que los primeros éxitos de los trasplantes cardiopulmonares o pulmonares sólo tuvieron lugar a partir de la utilización de la ciclosporina al permitir ella sola uno inmunosupresión sin corticoterapia".


Pascal Vauhé, junto con Philippe Dartevelle, ha insistido en el papel deletéo de la corticoterapia sobre la cicatrización bronquial en el trasplante.
Esto permite comprender el aumento de este tipo de trasplante: desde 1983 y hasta 1990, 785 casos de trasplantes cardiopulmonares -147 sólo en el año 1987, más de 200 en 1988: supervivencia a un año del 60% de los pacientes operados, a los dos años del 54%-. Entre estos casos, se observan una treintena de niños de menos de 10 años, ya que los niños se encuentran entre los beneficiarios de este trasplante. En el servicio del doctor Madgi Yacoub , (Harefield Hospital, Gran Bretaña), de 73 trasplantes cardiopulmonares prac ticados desde 1981 hasta 1986, 17 se realizaron en niños. El 11 de septiembre de 1986, este especialista de los trasplantes cardíacos en Gran Bretaña implementó en el tórax de un bebe de dos meses y medio el bloque cardiopulmonar de un recién nacido de cinco dias! El receptor estaba afecto de diversas malformaciones cardiovasculares incompatibes con la vida.

Por su parte, el 22 de diciembre de 1986, Ray Calne y John Wallwork realizaron un triple trasplante de corazón-pulmones-hígado a favor de una mujer de 35 años portadora de una hipertensión arterial pulmonar y de una hepatopatía asociada.

Este ejemplo de un trasplante poliorgánico destinado a vencer una polipatología lo encontraremos en otros circunstancias, y ya lo hemos visto anteriormente. Constituye uno de los aspectos mas impresionantes" de esta historia de los trasplantes.

Finalmente, en 1987 se realizó por primera vez, en Baltimore, uno operación llamada "dominó" en alusión, sin duda, a este juego de sociedad en el que los números de las fichas utilizados son "dobles"-. Un joven paciente, Clinton House, de 28 años, afecto de lesiones pulmonares irreversibles, pero con el corazón sano, recibió el bloque cardiopulmonar de un joven accidentado. El corazón de Clinton había sido extraído para ser implantado en el tórax de otro paciente, John Couch, de 38 años, candidato o un trasplante cardíaco, pero cuyos pulmones no tenían necesidad de ser reemplazados.

Esta primera operación, que iba a ser seguida de otros varias, respondía a uno crítica hecha al trasplante cardiopulmonar, que se puede resumir de la siguiente manera:

"Si bien puede tratar teóricamente todos las insuficiencias respiratorias graves, tiene como inconvenientes, en estas indicaciones, el trasplantar un corazón del que se podría beneficiar un paciente en espera de trasplante cardíaco y exponer inútilmente al receptor a las distintas complicaciones del trasplante cardiaco".

Desde el punto de vista de los resultados, es interesante comparar los obtenidos desde 1981 hasta 1986 con estos posteriores a 1987. En el primer periodo, se habían efectuado en todo el mundo alrededor de 300 trasplantes, con una mortalidad global postoperatoria del 40%.

Si se examina una serie de 60 trasplantes hasta el año 1989 en Cambridge, la supervivencia a un año es del 74%, a los dos años del 61% y a los tres años del 57% (Wallwork). Estos resultados son aún mejores cuando el tresplante es realizado debido a una fibrosis quistica, con una supervivencia del 89% a un año. Se señala, de paso, que las otras fibrosis pulmonares que acarrean secundariamente una insuficiencia cardiaca terminal son una buena indicación del trasplante. Estadísticas recientes (1989) indican que, en los casos en que la indicación del trasplante ha sido la hipertensión arterial pulmonar, se produce una supervivencia de más de cinco años en el 30% de los pacientes.


Magdi Yacoub (Harefield Hospital, Gran Bretaña), que posee una de las series más importantes de trasplantes cardiopulmonares (en adultos y niños)
Finalmente, es necesario señalar que al cabo de dos años, lo mayoría de los trasplantes cardiopulmonares presente una bronquialitis, o menudo mortal que se piensa que sería finalmente uno manifestación, casi específica del rechazo pulmonar. Sea como sea, una técnica de extracción fisular, diferente de la utilizada en el trasplante cardíaco permite detectar muy pronto los signos del rechazo: se trata de la biopsia transbronquial preconizada par el equipo de Cambridge (T.W. Higenbottam - Wallwark y col.). Actualmente, se puede considerar que las tres indicaciones más frecuentes del trasplante cardiopulmonar son la hipertensión arterial pulmonar primitiva, el síndrome de Eisenmenger y la mucoviscidosis. A éstas, se pueden añadir determinadas cardiopatías congénitas que comprenden una anatomía arterial pulmonar desfavorable y alteraciones del miocardio con resistencia pulmonar elevada -admitiéndose que la medición de éstas está sujeta a errores no despreciables-. Otras indicaciones son excepcionales: las transposiciones de los grandes vasos que, en el período neonatal, pueden beneficiarse en su mayoría de una reparación anatómico (switch arterial) y determinadas estenosis venosas pulmonares.

La técnica operatoria no ha cambiado fundamentalmente desde sus comienzos: consiste en realizar, por medio de esternotomía medial bojo CEC, la exéresís del corazór y luego de cada pulmón, en retirar la carina y en instalar el bloque cardiopulmonar realizando tres anastomosis: tráquea, aurícula derecha y aorta. Las anastomosis entre arterias coronarias y arterias bronquiales garantizan una buena vascularización de la carina.